原標(biāo)題：老齡化推動醫(yī)保支付方式改革提速，下一步重點是什么|晉觀醫(yī)養(yǎng)

　　醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)規(guī)模擴(kuò)大、需求推動下的醫(yī)藥費用快速增長、醫(yī)保制度運行壓力加大，凸顯出醫(yī)保支付方式改革的迫切性。

　　我國65歲及以上的老年人口已達(dá)2.2億，醫(yī)療需求的增加和醫(yī)療費用的攀升持續(xù)驅(qū)動我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步擴(kuò)面、提質(zhì)、增效。

　　2025年是我國醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵之年。按照既定目標(biāo)，到今年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

　　近日，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長徐娜在2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會暨趨勢交流會上表示，截至目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達(dá)到95%、醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)到80%。

　　醫(yī)保支付方式距離實現(xiàn)既定目標(biāo)僅一步之遙。今年，國家醫(yī)保局將采取統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè)、加快完善配套管理機(jī)制、著力提升數(shù)智化管理水平舉措等措施，聚焦提質(zhì)增效，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革走深走實。

　　老齡化加劇與醫(yī)療費用上升

　　時隔三年，“深化醫(yī)保支付方式改革”再次被寫入政府工作報告中，是今年醫(yī)保改革的一個“重頭戲”。

　　醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，構(gòu)建以DRG/DIP付費為主，按床日付費、按人頭付費、按項目付費等多種方式并存的復(fù)合式支付方式制度。其中，按病種付費是當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的主要任務(wù)，DRG/DIP付費方式作為我國目前主要推行的兩類按病種付費方式，主要針對的是一般住院病例。

　　2009年之前，我國基本醫(yī)保基金的結(jié)算方式在多數(shù)地區(qū)采用按項目付費。隨著基本醫(yī)保全民覆蓋和新一輪醫(yī)改的啟動，醫(yī)保支付方式改革被列為新一輪醫(yī)改的重點工作之一 。2018年國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付方式改革駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

　　醫(yī)保支付方式國家試點啟動時，經(jīng)濟(jì)增速、財政增長進(jìn)入放緩的新常態(tài)。與此相對應(yīng)的是，基本醫(yī)保籌資增長放緩。《中國醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報告（2023~2024）》（下稱“藍(lán)皮書”）稱，職工醫(yī)保籌資與收入掛鉤，近年來，部分地區(qū)為降低企業(yè)成本，調(diào)低了職工醫(yī)保單位費率。居民醫(yī)保繳費由個人和財政按比例分擔(dān)，隨著人均籌資額的增長，每年增速日漸趨緩。2018~2022年，基本醫(yī)保基金收入增速由14.4%降至7.6%。

　　2023年基本醫(yī)保基金收入增速為8.3%。據(jù)國家醫(yī)保局近日發(fā)布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2024年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入為34809.95億元，同比增速降至約3.9%。

　　從醫(yī)保基金的支出端看，老齡化、慢病化等帶來人群對健康需求的不斷增強(qiáng)，醫(yī)保基金面臨較大支付壓力。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年末，60歲及以上人口31031萬人，占全國人口的22.0%，其中65歲及以上人口22023萬人，占全國人口的15.6%。

　　藍(lán)皮書預(yù)測，基于2022年的人口結(jié)構(gòu)保守估計，10年后，我國65歲及以上人口占比將超過19%。職工醫(yī)保在職退休比有所下降，由2012年的3.00降至2022年的2.76；2023年降至2.71。

　　與年輕人相比，老年人疾病風(fēng)險更高。根據(jù)第五次和第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，25歲及以上人群兩周患病率隨著年齡增加而不斷升高，65歲及以上人群兩周患病率是全人群的1.8倍以上。從疾病負(fù)擔(dān)來看，慢性病治療費用占醫(yī)療總費用的比重超過70%。隨著人口老齡化的加速，總體疾病負(fù)擔(dān)將同樣呈加速增長趨勢。

　　《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，20年來，醫(yī)療資源增勢明顯。2002~2023年，總床位數(shù)由314萬張增至1017萬張，年均增長5.8%。每千人口床位數(shù)由2002年的2.5張增至 2023年的7.2張，年均增長5.2%。

　　2005~2021年，全國醫(yī)藥總費用規(guī)模持續(xù)攀升，由4662億元增加至41772億元，增加37110億元，增長近8倍，年均增速達(dá)14.7%，快于同期GDP年均增速（12%）；其中增量的約85%流向醫(yī)院。隨著全國醫(yī)藥總費用規(guī)模的擴(kuò)大，年度增量不斷攀升。2010年以前，年度增長額平均約1000億元；之后年均增長額升至2000億~3000億元。

　　醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)規(guī)模擴(kuò)大、需求推動下的醫(yī)藥費用快速增長、醫(yī)保制度運行壓力加大，凸顯出醫(yī)保支付方式改革的迫切性。

　　支付方式改革下一步重點

　　首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長、藍(lán)皮書主編應(yīng)亞珍表示，當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃收官，各地積累了改革實施經(jīng)驗，改革成效正在逐步顯現(xiàn)。

　　徐娜認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革實現(xiàn)了“醫(yī)保患”三方初步共贏：基金運行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，住院自付費用穩(wěn)中有降。

　　與此同時，支付方式改革目前還有三大挑戰(zhàn)：醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾；整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間；改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分。

　　應(yīng)亞珍分析稱，對照支付方式改革目標(biāo)，改革實施中還存在困難和問題，醫(yī)療醫(yī)保相向而行還有差距，醫(yī)保籌資、待遇保障和醫(yī)藥費用之間的“三角”不均衡，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)處在運行變化期，監(jiān)管難度加大。

　　藍(lán)皮書建議，要圍繞改革目標(biāo)，不斷完善實施策略、方案，采取針對性措施和手段，如推進(jìn)異地就醫(yī)納入按病組付費/按病種分值付費管理；制定基金監(jiān)管規(guī)則，完善智能審核系統(tǒng)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)共體下的多元復(fù)合支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重人群健康，醫(yī)保按健康績效付費。

　　國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文表示，異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理穩(wěn)步推進(jìn)。截至一季度末，除了6個省級統(tǒng)籌省份和11個不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個省份的235個統(tǒng)籌區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，177個統(tǒng)籌區(qū)已實際付費。

　　作為DRG/DIP 2.0版分組方案的五大配套機(jī)制之一，醫(yī)保基金預(yù)付制度也在快速推進(jìn)，2025年一季度預(yù)付總規(guī)模723億，可有效破解醫(yī)院墊資難題，助力公立醫(yī)院輕裝上陣。